30 August 2013

วินาทีสุดท้าย Air France เที่ยวบิน 447

Airbus A330
วันที่ 31 พฤษภาคม 2009 ที่สนามบิน ริโอเดอจาไนโร ประมาณทุ่มครึ่งของเวลาท้องถิ่น หรือประมาณ 4 ทุ่มครึ่งตามเวลามาตรฐาน เป็นช่วงหัวค่ำที่ปลอดโปร่ง ผู้โดยสาร Air France เที่ยวบิน 447 จำนวน 216 คน พร้อมลูกเรืออีก 12 คน เตรียมออกเดินทางจากบราซิล เพื่อมุ่งหน้าไปยังฝรั่งเศษในเที่ยวบินรอบดึก ด้วยเครื่อง A330 กับแผนการบินยาว 10 ชั่วโมง ซึ่งวันนี้กัปตัน Marc Dubois เป็นนักบินอาวุโส ที่มีชั่วโมงการบินมากกว่า 11,000 ชั่วโมง พร้อมนักบินผู้ช่วยอีก 2 คน คือ David Robert อายุ 37 ปี และผู้ช่วยน้องใหม่อายุ 32 ปี Pierre-Cédric Bonin รับหน้าที่เป็นชุดผู้คุมเครื่องในการบินในคืนนี้

เวลาประมาณ 1.36 น. ตามเวลามาตรฐาน เครื่องได้เข้าสู่เขตรอยต่อมรสุมบริเวณเส้นศูนย์สูตร (Intertropical Convergence Zone) ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ปกติในการบินของทุกเที่ยวที่ข้ามซีกโลกเหนือ-ใต้อยู่แล้ว จากการตรวจสอบสภาพอากาศไม่พบอุณหภูมิภายนอกที่ต่ำกว่าปกติ จึงไม่มีความจำเป็นต้องปรับเส้นทางการบินเพื่อหลบเลี่ยงสภาพอากาศ เครื่องจึงได้บินทะลุเมฆชั้นสูงไปบ้างในบางเวลา ท่ามกลางความืดและแสงจากฟ้าแลบจากเบื้องล่างเป็นช่วงๆ
St.Elmo Fire รูปฟ้าแลบที่เกิดบนผิว
หรือกระจกเครื่องบินในระหว่างการบิน
ผ่านพายุฝนฟ้าคะนอง
[Credits: Kent Wien]

การบินดำเนินไปด้วยดีตลอดระยะเวลา 2 ชั่วโมงครึ่งโดยไม่มีเหตุผิดปกติ นอกจากผู้ช่วยกัปตัน Bonin กำลังตื่นเต้นกับปรากฏการณ์ St.Elmo Fire เล็กน้อย เนื่องจากเครื่องเข้าสู่เขตประจุไฟฟ้าจากพายุฝน จนกระทั่งเวลา 2.02 น. ตามเวลามาตรฐาน กัปตัน Marc Dubois ได้ออกไปพักตามปกติระหว่างรอบ โดยให้ Robert ซึ่งเป็นผู้ช่วยนักบินอาวุโสรองลงมา นั่งที่เก้าอี้นักบินด้านซ้ายแทน

2.03 น. [Bonin] เข้าเขตอากาศแปรปรวนเส้นศูนย์สูตร เราอยู่ระหว่าง Salpu ไป Tasil พอดี
(Salpu และ Tasil คือจุดอ้างอิงทางแยกการบิน หรือเรียกว่า Intersection ของการบิน)

2.05 น. [Robert] ได้, เรียกแอร์ข้างหลังแล้วบอกได้เลย
(Robert กดเรียกลูกเรือทาง Intercom)

2.05 น. [แอร์ Marilyn] มารีลีนค่ะ

2.06 น. [Bonin] ครับมารีลีน อีกประมาณ 2 นาทีจะเข้าเขตอากาศแปรปรวน เครื่องจะสั่นเพิ่มกว่านี้อีกนิดนึงนะ รบกวนแจ้งข้างหลังด้วย

2.06 น. [แอร์ Marilyn] ให้นั่งเก้าอี้เลยไหมคะ

2.06 น. [Bonin] ก็ดีนะ บอกเพื่อนๆเตรียมตัวด้วย

2.06 น. [แอร์ Marilyn] ได้ค่ะ เดี๋ยวแจ้งให้

2.06 น. [Bonin] ถ้าพ้นเขตแล้ว เดี๋ยวเรียกอีกทีครับ

2.06 น. [แอร์ Marilyn] Ok ค่ะ

กัปตัน Bonin และ Robert ได้พูดคุยกันอย่างมีความสุขว่า ด้วย Airbus A330 ทำให้อยู่ในความสูงที่มากกว่าเครื่องรุ่น 340 ซึ่งทำให้พวกเขาลอยพ้นสภาพอากาศที่ย่ำแย่แบบสบายๆ

2.06 น. [Bonin] ขอเปิดระบบป้องกันน้ำแข็งจับผิวนอกดีกว่านะครับ

การบินในระดับสูงที่มีอุณหภูมิต่ำกว่า -50C ผ่านเมฆฝนอาจจะส่งผลให้เกิดน้ำแข็งเกาะที่ผิวตัวถังเครื่องได้ การเปิดระบบป้องกันการเกาะของน้ำแข็ง นอกจากจะช่วยลดน้ำหนักที่เกิดจากการเกาะของน้ำแข็งแล้ว ยังช่วยลดความเสี่ยงต่างๆของการบินที่อาจจะเกิดปัญหาจากน้ำแข็งได้ดี

Airbus A330 Cockpit
[Credits: Professional Pilots Rumor Network (PPRuNe)]
2.07 น. [Bonin] พ้นเขตเมฆแล้ว น่าจะ ok แล้วน่ะ
(พร้อมกับปรับ mode ของเรดาห์เมฆ แต่กลับพบว่า ตัวเลือกเดิมอยู่ใน mode ที่ไม่ถูก การปรับ mode ใหม่จึงเผยให้เห็นว่าทั่งคู่กำลังบินเข้าเมฆที่มีความแปรปรวนอย่างจัง)

2.08 น. [Robert] ซ้ายหน่อยนึงได้ก็ดีนะ

2.08 น. [Bonin] อะไรนะพี่

2.08 น. [Robert] ดึงออกซ้ายไปนิดนึงก็ได้ เดี๋ยวเรา Manual กันไปก่อนแป๊บนึง

ทันใดนั้น ในห้องนักบินมีอุณหภูมิสูงขึ้นผิดปกติ พร้อมกับกลิ่นเหม็นไหม้คล้ายหม้อแปลงไฟฟ้าไหม้ กัปตัน Robert มั่นใจว่ามีปัญหาบางอย่างเกี่ยวกับระบบปรับอากาศ ซึ่งน่าจะเกิดจากสภาพอากาศภายนอกแปรปรวนอย่างหนัก ต่อมาอีกไม่นานมีเสียงครืนใหญ่ที่ดังขึ้นเรื่อยๆ ซึ่ง Bonin คาดว่าเกิดจากน้ำแข็งที่สะสมบนตัวถังเครื่อง จึงตัดสินใจลดความเร็วของเครื่องลง

Pitot Tube
[Credits: terminalu.com
เสียงเตือนยาว 2 วินาที เป็นสัญญาณบอกว่าระบบ Autopilot ได้ถูกหยุดใช้งาน เพราะระบบวัดความเร็วมีข้อมูลไม่ตรงกัน เนื่องจาก Pitot Tube (อุปกรณ์วัดความเร็วอยู่นอกตัวเครื่อง) จำนวน 2 ใน 3 ตัวโดนน้ำแข็งจับ

Bonin ดึงคันบังคับมาด้านหลัง ส่งผลให้เครื่องเชิดหัวขึ้น และเครื่องเริ่มส่งสัญญาณ Stall (การ Stall เกิดจากการที่อากาศยานบินด้วยความเร็วต่ำเกินไป ทำให้เริ่มร่วงลงในแนวดิ่ง หรือถ้าเข้าใจง่ายๆคือบินช้าเกินไปและปีกเครื่องบินไม่มีแรงยกตัว) ระบบเปล่งเสียงสังเคราะห์ภาษาอังกฤษพูดคำว่า "Stall" ที่น่ารำคาญหูอย่างต่อเนื่อง เพื่อเตือนผู้ขับเครื่องให้ตระหนักถึงปัญหาสำคัญของการ Stall

2.10 น. [Bonin] ผมเอาอยู่

2.10 น. [Robert] Ok

2.10 น. [Robert] นี่อะไรเนี่ย
Bonin มองความเร็วและพิจารณาอยู่ครู่หนึ่ง

2.10 น. [Bonin] ไม่ดีละ ความเร็วเครื่องไม่ดีเลย

2.10 น. [Robert] ความเร็วตก ตก... มากขนาดนี้เลย เอาไง?
การดึงคันบังคับของ Bonin ทำให้เครื่องพุ่งสูงขึ้นด้วยความเร็ว 7,000 ฟุตต่อนาที ซึ่งเป็นการขึ้นในแนวดิ่งที่เร็วมากจากปกติการนำเครื่องขึ้นอยู่ที่ 1,500 ฟุตต่อนาที และความเร็วของเครื่องก็ลดลงไปเรื่อยๆ อย่างต่อเนื่อง

2.10 น. [Robert] ดูความเร็วหน่อย ดูความเร็วหน่อย!

2.10 น. [Bonin] ได้ๆ ผมปรับระดับแล้ว

2.10 น. [Robert] นิ่งแล้ว

2.10 น. [Bonin] เยี่ยม

2.10 น. [Robert] กดลงหน่อย มันโชว์ว่าเรากำลังเชิดขึ้นอยู่ กดลง

2.10 น. [Bonin] Ok
Pitot ตัวหนึ่งที่เปิดระบบละลายน้ำแข็งได้ทำงานได้ดี ทำให้ความเร็วของเครื่องที่หน้าจอของ Robert กลับมาแสดงผลที่หน้าจอได้ตามปกติ ตอนนี้ยังเหลือ Pitot ที่เป็นน้ำแข็งอีกแค่ตัวเดียว

2.10 น. [Robert] กดลง

2.10 น. [Bonin] ทำอยู่ กำลังลงแล้ว

2.10 น. [Robert] เบาไว้
เสียงเตือนคำว่า Stall เงียบลงหลังจากดังมาอย่างต่อเนื่องเป็นนาที

2.10 น. [Bonin] เราอ่า ... ยังเชิดขึ้นอยู่เลย
แม้ว่า Bonin จะไม่ได้ส่งคำสั่งการเชิดขึ้นผ่านคันบังคับ แต่สถานะของเครื่องยังอยู่ในสถานะเชิดขึ้น ทางด้าน Robert ตัดสินใจกดปุ่มเรียกกัปตันทันที

2.10 น. [Robert] เฮงซวยจริง เขาอยู่ไหนวะเนี่ย
เครื่องกำลังบินอยู่สูงกว่าระดับเพดานบินมาตรฐานเกินขึ้นไป 2,512 ฟุต และยังขึ้นในอัตราที่เร็วผิดปกติอยู่ แต่ Bonin ซึ่งอาจจะไม่เห็นค่าต่างๆ กลับดึงคันบังคับไปด้านหลัง ทำให้เครื่องเชิดขึ้นไปอีก สัญญาณ Stall เริ่มดังอีกครั้ง

2.10 น. [Robert] แย่ชะมัด!
Pitot ตัวที่เป็นน้ำแข็งตัวสุดท้ายกลับมาทำงานจากระบบความร้อนละลายน้ำแข็ง (Pitot Heat) ระบบนำร่องกลับมาทำงานเป็นปกติเต็มรูปแบบอีกครั้ง

2.11 น. [Bonin] ให้ผมทำ TOGA เลยมั้ย

TOGA คือการทำ Take Off Go Around เป็นขั้นตอนที่ใช้กรณีการขึ้นบิน หรือถูกการเลิกการลงจอด ขั้นตอนการปฏิบัติคือการบินวนเครื่องเป็นวงกลม โดยเพิ่มระดับความสูงไปเรื่อยๆ ซึ่งจะทำให้เครื่องได้ความสูงคืนมาโดยไม่ต้องใช้ระยะทางที่ไกลนัก แต่การทำ TOGA ในความเป็นจริง ไม่ได้ทำที่ความสูงระดับนี้

2.11 น. [Robert] อะไรวะ แล้วเค้าจะมาไหมเนี่ย (หมายถึงกัปตัน Marc Dubois)

การเชิดขึ้นของ Bonin ที่มุมเงย 18 องศา ทำให้เครื่องขึ้นไปแตะระดับสูงสุดที่ 37,500 ฟุต เครื่องยนต์ Jet ทั้ง 2 ตัวทำงานอย่างเต็มกำลัง แต่ด้วยความสูงและมุมเงยที่มากเกินไปบนอากาศที่เบาบาง เครื่องจึงช้าลงแทบจะหยุดนิ่งอยู่กับที่ ถ้าดูจากภายนอกแล้ว ก็เหมือนเครื่องเริ่มบินถอยหลัง พร้อมกับสัญญาณ Stall ดังต่อเนื่อง

2.11 น. [Robert] เครื่องยนตร์ก็อยู่ครบ แล้วระบบมันเป็นอะไรวะ ไม่เข้าใจเลยมันเป็นอะไร!?

Robert พยายามบังคับเครื่องผ่านคันบังคับ ในระหว่างที่ Bonin ก็กำลังดึงคันบังคับเช่นกัน เพราะเครื่อง A330 ใช้สัญญาณไฟฟ้า คันบังคับจึงไม่ได้รับรู้โดยเก้าอี้นักบินอีกฝั่ง ถ้าผู้ขับเครื่องไม่บอกต่อกันจะไม่รู้เลยว่าแต่ละคนให้คำสั่งควบคุมอย่างไร แต่ระหว่างที่เครื่องที่ไม่มีความเร็วในการบิน จึงอยู่ในสถานะตกสู่พื้นด้านล่างอย่างรวดเร็ว

2.11 น. [Bonin] แย่มาก ผมควบคุมเครื่องไม่ได้ ผมควบคุมเครื่องไม่ได้เลย

2.11 น. [Robert] ที่นั่งซ้ายขอควบคุมเครื่อง
Robert ที่เป็นผู้ช่วยนักบินอาวุโสกว่า เริ่มทำการควบคุมคันบังคับ แต่ Robert เองที่ขอควบคุมก็ตัดสินในดึงคันบังคับถอยหลังเช่นกัน ระหว่างที่สัญญาณ Stall ก็ดังอยู่

กัปตัน Marc Dubois ได้เปิดประตูเข้ามาในห้องนักบินอย่างรีบร้อน พร้อมกับถามว่า

2.11 น. [กัปตัน Marc Dubois] พวกแกทำอะไรเนี่ย

2.11 น. [Bonin] เราควบคุมเครื่องไม่ได้เลยครับ

2.11 น. [Robert] เราคุมไม่ได้ซักอย่าง ผมไม่เข้าใจเลย แล้วผมก็ลองแก้ทุกวิธีแล้ว
ระหว่างการคุยประโยคนี้ เครื่องกำลังอยู่ในมุมเงย 15 องศา และร่วงลงจากท้องฟ้าด้วยความเร็ว 10,000 ฟุตต่อนาที โดยมีมุมปะทะของลมที่ 45 องศา

กัปตัน Marc Dubois เงียบอยู่ครู่ใหญ่ระหว่างพยายามอ่านแผงหน้าปัทม์ และใช้ความคิดอย่างหนักเพื่อหาปัญหาที่เกิดขึ้น จากนั้นนั่งลงที่ที่นั่งด้านหลังคนขับ

2.12 น. [Robert] เอาไงดีครับ กัปตันว่าไง? ให้ผมทำไงต่อ?

2.12 น. [กัปตัน Marc Dubois] เอ่ ผมยังไม่แน่ใจนะ

นักบินทั้งสามยังเถียงกันในเรื่องความเร็วและอุปกรณ์ โดยไม่ได้สนใจต่อเสียงเตือนคำว่า "Stall" และเครื่องที่กำลังสั่นสะเทือนเลื่อนลั่น กัปตัน Marc Dubois ได้บอกให้ Bonin รักษาระดับปีก (Wing Level) แต่ก็ยังถกเถียงว่าจริงๆแล้ว ตอนนี้เครื่องเชิดหัวขึ้นหรือปักลงอยู่โดยคิดว่าเป็นความผิดปกติของอุปกรณ์

Robert ได้กดคันบังคับลง แต่ในระหว่างนั้น Bonin ยังดึงคันบังคับถอยหลัง ระบบคอมพิวเตอร์จึงประมวลผลเฉลี่ยของการควบคุม ซึ่งส่งผลให้มุมเงยลดลงเล็กน้อยแต่ก็ยังอยู่ในสภาวะเชิดขึ้นอยู่

2.13 น. [Robert] ขึ้นสิวะ ขึ้นสิวะ ขึ้นสิวะ ขึ้นสิวะ

2.13 น. [Bonin] แต่ผมดึงเชิดขึ้นตลอดเวลาแล้วนะ

2.13 น. [กัปตัน Marc Dubois] ไม่ๆๆๆ อย่าเชิด ไม่ๆ
Bonin ปล่อยคันบังคับทันที และ Robert ได้เริ่มควบคุมอีกครั้ง การกดเครื่องดิ่งลง ทำให้ความเร็วของเครื่องเพิ่มขึ้นทันทีอย่างต่อเนื่อง แต่ด้วยความสูงจากพื้นน้ำเพียง 2,000 ฟุต ทำให้สัญญาณเตือนการเข้าใกล้พื้นดังขึ้นมาแทน

แต่เมื่อ Bonin ได้ยินเสียงเตือนใกล้พื้นดังขึ้นเขากลับดึงคันบังคับถอยไปด้านหลังทันที โดยไม่ได้บอกให้กัปตันหรือ Robert ทราบ

2.14 น. [Robert] เวรเอ๊ย เรากำลังจะตก เอาจริงดิ

2.13 น. [Bonin] แล้วมันเป็นอะไรกันแน่พี่?
คำพูดสุดท้ายของกัปตัน Marc Dubois กำลังพิจารณามุมปะทะของลม จากความพยายามในการกู้ความเร็วของเครื่อง

2.13 น. [กัปตัน Marc Dubois] มุมปะทะ 10 อง....

เครื่อง Air France Flight 447 ได้ตกกระแทกกับพื้นน้ำอย่างแรง ตัวเครื่องและอุปกรณ์ทุกอย่างได้แตกออกบนผิวน้ำทันทีท่ามกลางสายฝนและความมืดมิดกลางมหาสมุทร เสียงจากเครื่องบันทึกการสนทนาได้หยุดลง เป็น 3 นาทีสั้นๆสุดท้ายที่นักบินทั้งสามได้ร่วมกันแก้ไขปัญหาสำคัญ แต่ไม่ประสบความสำเร็จ

การค้นหา
การค้นหาเครื่อง Air France Flight 447 ได้ใช้เวลาเกือบ 2 ปี จากวิธีการค้นหาด้วยเครื่องมือต่างๆ จากหลายประเทศ และเทคนิคการค้นหาที่ปรับเปลี่ยนจนสามารถพบชิ้นส่วนของตัวถังและเครื่องยนตร์ในวันที่ 26 เมษายน 2011 การกู้กล่องดำ (Black Box) โดยเทปบันทึกเสียงการสนทนา (Cockpit Voice Recorder) ได้พบตามมาหลังจากนั้นอีกประมาณ 1 สัปดาห์

การค้นหาซากชิ้นส่วน
ข้อสรุป
การสืบสวนแหตุที่เกิดขึ้น มีการเผยแพร่ข้อมูลการสืบสวนมาอย่างต่อเนื่องผ่านทาง Interim Report แต่ข้อสรุปใน Final Report ในวันที่ 5 กรกฎาคม 2012 ได้ระบุสาเหตุความเชื่อมโยงอุบัติเหตุครั้งนี้ประกอบด้วย
  • เครื่องวัดความเร็ว (Pitot Tube) ถูกน้ำแข็งเกาะ ซึ่งทำให้เครื่องวัดความเร็วใช้การไม่ได้
  • ระบบนำร่องอัตโนมัติ (Autopilot) หยุดทำงาน เนื่องจากมีข้อมูลความเร็วไม่สัมพันธ์กัน และได้ปรับให้เป็นการบังคับด้วยมือ (Alternate Law)
  • นักบินแปลกใจจากสาเหตุของการแสดงผลความเร็วของเครื่องลดลงระหว่างบินอยู่เพดานบินสูง
  • นักบินให้คำสั่งควบคุมผ่านคันบังคับที่มากเกินไป จนทำให้เครื่องไม่สามารถรักษาแนวการบินได้
  • นักบินไม่เข้าใจปัญหาและไม่แก้ปัญหาเมื่อเกิด Stall
  • นักบินไม่ตระหนักถึงปัญหาของการ Stall ที่เกิดอย่างต่อเนื่อง โดยไม่ยอมทดลองแก้ไขเพื่อให้พ้นจากภาวะการ Stall
ปัญหาภาพรวมที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุคือ
  • การขาดเครื่องมือที่ช่วยให้ยืนยันเมื่อเกิดข้อผิดพลาดจากการวัดความเร็วลม ที่จะทำให้นักบินสามารถแก้ไขปัญหาเมื่อเกิดสภาวะนี้ได้
  • การขาดการฝึกฝนกรณีเกิดสภาวะสูญเสียเครื่องมือวัดความเร็ว เมื่ออยู่ในเพดานบินระดับสูง 
  • การสื่อสารระหว่างผู้บังคับเครื่องที่น้อยเกินไปหลังจากระบบนำร่องอัตโนมัติถูกยกเลิกการใช้งาน และนักบินไม่มีความมั่นคงทางจิตใจ โดยใช้อารมณ์และความรู้สึกในการแก้ไขปัญหา
  • ห้องนักบิน ไม่มีสัญลักษณ์ที่ชัดเจนถึงข้อบกพร่องในการแสดงความเร็วของเครื่องที่ไม่สัมพันธ์กัน
  • นักบินไม่ตอบสนองต่อคำเตือน Stall โดยไปประเมินว่าสัญญาณ Stall ไม่ได้เกิดขึ้นจริงเพราะเป็นปัญหาที่อุปกรณ์ อีกทั้งไม่มีจุดอ้างอิงเมื่อมองออกไปภายนอกว่าเครื่อง Stall อยู่ อีกทั้งผู้ควบคุมการบินไม่สามารถยืนยันข้อผิดพลาดของผู้ควบคุมเครื่องได้
เหตุการณ์นี้ได้ถูกบันทึกไว้ว่าเป็นอุบัติเหตุทางการบินร้ายแรงที่สุดของฝรั่งเศษ และอุตสากรรมการบินได้ตระหนักแล้วว่า ปัญหานี้คงจะไม่เกิดขึ้นอีกเป็นครั้งที่สอง

Narrated by Tiwakorn Laophulsuk

No comments:

Post a Comment

Give a comment ...